Investigación sobre tratamiento tópico de fisuras anales

 

Las fisuras anales son una patología muy frecuente; consideradas como la aparición de un desgarro de la mucosa anal. Una opción para evitar la cirugía es el tratamiento farmacológico cuyo objetivo es relajar el esfínter anal interno, aumentar el flujo sanguíneo, mejorar el dolor y evitar los efectos adversos a la cirugía.

El siguiente ensayo clínico controlado, llevado a cabo de la ciudad de Bucaramanga, en búsqueda de una alternativa al tratamiento de las fisuras anales descubrió que el uso de Dinitrato de Isosorbide y Canadian Willowherb es más eficiente que otros tratamientos alternativos.

Objetivo: Evaluar la efectividad del Dinitrato de Isosorbide y Canadian Willowherb en el tratamiento de la fisura anal en una población pediátrica.

Introducción: Las fisuras anales son una patología muy frecuente; consideradas como la aparición de un desgarro de la mucosa anal que se extiende desde el borde anal hasta la línea dentada que afecta el anodermo. El 90% se ubican en la región posterior y el 10% restante pueden localizarse en la región anterior y lateral, encontrándose una mayor frecuencia de localización anterior en mujeres. La mayoría se encuentra relacionada con el trauma producido por el paso de heces compactadas por el canal anal.

Se caracteriza por defecación dolorosa y sangrado que llevan a retención de la defecación, lo que produce un aumento del tono del esfínter anal a valores por encima de 80 – 100mmHg, lo cual causa oclusión de las ramas de la arteria rectal inferior con isquemia local secundaria, originando mayor labilidad de la mucosa a sufrir lesiones en la siguiente defecación.

Esta patología se clasifica como aguda cuando su sintomatología persiste máximo por 6 semanas, luego de este tiempo se considera crónica. Las fisuras anales no son motivo frecuente de consulta, por lo que muchas veces son subtratadas o no diagnosticadas, favoreciendo que las lesiones agudas se cronifiquen, apareciendo ulceración, sobreinfección, induración local e hipertrofia local e hipertrofia de la papila anal.

Dentro de las intervenciones médicas, el tratamiento de elección ha sido el quirúrgico consistente en la esfinterotomía lateral, que produce una curación del 90 - 98%, pero con la subsecuente debilidad del esfínter anal, lo que lleva a incontinencia para flato en un 2 – 10% y para materia fecal sólida del 0 – 5%. Una opción para evitar la cirugía es el tratamiento farmacológico cuyo objetivo es relajar el esfínter anal interno, aumentar el flujo sanguíneo, mejorar el dolor y evitar los efectos adversos a la cirugía. Entre los medicamentos utilizados están:

  • Trinitrato de nitroglicerina (NTG)
  • Dinitrato de Isosorbide (DI)
  • Toxina botulínica
  • Bloqueadores de canales de calcio
  • Hidrocortisona
  • Lidocaína
  • Salvado
  • Minoxidil
  • Indoramina

Meta-análisis realizados con estudios sobre los diferentes medicamentos utilizados en la fisura anal muestran al Dinitrato de Isosorbide como la mejor opción de tratamiento dado por un porcentaje de curación entre 46 y 80% manifestado por cicatrización, con concentraciones de 0.2 % por 4 a 8 semanas y una aplicación 3 veces al día.

El DI actúa como un donador de óxido nítrico, el cual se reconoce como el principal neurotransmisor inhibitorio del músculo liso del esfínter interno del ano, que actúa al activar la cGMP, llevando a la relajación muscular de las fibras inervadas por terminaciones adrenérgicas. La concentración efectiva para el tratamiento con DI no se ha estandarizado, por lo cual se han usado concentraciones que van desde 0.05% a 0.8% presentándose los mismos efectos terapéuticos y adversos produciendo una reducción de la presión anal del 25% con cualquiera de ellas.

Algunos pacientes pueden necesitar concentraciones mayores a 0.3% (una tercera parte de los pacientes), esto dado por un efecto de corta duración y una respuesta taquiafiláctica del paciente, lo que puede llevar a necesidades de concentraciones mayores por una aparente no respuesta lo cual solo se puede comprobar mediante manometría, que no se realiza rutinariamente.

El objetivo de este estudio fue utilizar Dinitrato de Isosorbide (DI) al 0.2% y Canadian Whilowherb (CW) al 1% en pacientes que tengan como diagnóstico fisura anal, durante 8 semanas verificando su evolución.

 

Materiales y Métodos:

Se incluyeron pacientes con edades comprendidas entre 1 a 15 años de edad con diagnóstico de fisura anal, en el servicio de Gastroenterología y Nutrición pediátrica la ciudad de Bucaramanga. Se les administró al azar DI al 0.2%  y CW al 1%  a un grupo de 19 pacientes y al otro grupo con la misma cantidad de pacientes se le administró el placebo durante 8 semanas con frecuencia de dos veces al día, se realizaron dos valoraciones en  consulta externa a las 4 y 8 semanas de tratamiento con el fin de observar su evolución, se valoraron las siguientes variables: proctalgia: esta se graduó como leve: 1, moderado: 2, severo: 3 ; rectorragia, tamaño de la fisura, cefalea, reacción alérgica, boca seca, presión alta o baja, visión borrosa, mareos, náuseas o vómitos y patologías asociadas como constipación intestinal y hemorroides. Este estudio es conducido en acuerdo con los principios éticos que tienen origen en la declaración de Helsinki. Se obtuvo con anticipación el consentimiento por escrito por parte de los padres o tutores de cada uno de los niños que entraron en el estudio.

 

Criterios de exclusión:

Se excluirán los pacientes con enfermedad de Hirschprung, pseudo-obstrucción crónica intestinal, cirugía previa de ano o colon, pacientes con hipotonía, parálisis cerebral, retardo mental y patologías crónicas como hepatopatías, nefropatías, cardiopatías y neumopatías. Tratamientos previos para fisura anal.

 

Análisis estadístico:

En variables cualitativas se realizó la prueba de Chi al cuadrado. Se utilizaron pruebas exactas (test de Fisher) según necesidad. Un valor de P menor a 0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

En el programa Epi info 6.04 se calcularon sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo del Dinitrato de Isosorbide durante las 8 semanas de tratamiento.

 

Resultados: 38 pacientes fueron incluidos (63 %) eran niñas, (27 %) niños con una mediana de edad 7,5 años. Al ingreso 12 pacientes (31,6%) presentaban proctalgia leve, 11 (29%) moderada, 15 (39,4%) severa, 27 (71,0%) rectorragia, 8 (21%) cefalea.

Semana 4: El 100% (19 pacientes) del grupo de DI y CW tuvo una mejoría total, sin embargo, en el grupo de placebo solo el 57,9% (11 pacientes) tuvieron mejoría en la fisura anal.

Semana 8: se evidencia mejoría en el 100% de los pacientes del grupo con tratamiento (DI y CW); mientras que en el grupo con placebo solo 73,7% (14 pacientes) muestran una mejoría respecto a la fisura anal.

La cefalea persistió solo en 4 pacientes del grupo primario (10.5%) a la cuarta semana. La boca seca en cuatro niños (10.5%), los mareos se presentaron solamente en cuatro niños (1 masculino y 3 femenino) en la cuarta semana (10.5%). La visión borrosa, reacción alérgica o alteraciones en la tensión arterial no se presentó en ninguno de los pacientes en la cuarta semana.

 

Conclusión: Se observa una desaparición de las fisuras anales en menor tiempo en el grupo tratado con Dinitrato de Isosorbide y Canadian Willoherb que en el grupo tratado con placebo; dando al primer tratamiento como el más eficaz para disminuir y desaparecer las fisuras anales sin recurrir a la cirugía y sus efectos adversos.

 

Estudio: Efectividad del uso de Dinitrato de Isosorbide y Canadian Willowherb en el tratamiento de fisuras anales. Medina F[1]., Castro MA.[2], Cabrera D[3]., Leyva Y[4]. y Moreno-Borja M[5].

 

[1] Profesor adjunto de gastroenterología pediátrica.

[2] Epidemiólogo Colciencias

[3] Residente de pediatría de la Universidad Industrial de Santander

[4] Médico general, centro médico saludcoop

[5] Químico farmacéutico, director de desarrollo de fórmulas Quimiderm


 
 
 
 

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